１．希望講座
（希望講座名を入力してください。）

２．希望日（希望日を入力してください。）
　　平成年月日（）時分〜時分

３．講演場所

（希望される場所の住所を入力してください。）

６．器具使用の可否について（チェックを入れてください。）
パワーポイント（可・否）
OHP（可・否）
スライド（可・否）
ビデオ（可・否）


７．その他要望等